La caisse-maladie expliquée simplement

L’assurance-maladie en Suisse

Notre système d’assurance-maladie se compose de deux éléments: d’une part, il y a l’assurance obligatoire des soins, également appelée assurance de base. Elle est régie par le droit des assurances sociales (loi sur l’assurance-maladie ou LAMal). D’autre part, il y a les assurances complémentaires facultatives. Elles sont soumises au droit privé (loi fédérale sur le contrat d’assurance ou LCA).

L’assurance de base est obligatoire

Pour ne pas devoir prendre en charge soi-même tous les coûts en cas de maladie, tout le monde en Suisse est assuré auprès d’une caisse-maladie telle que la CSS. L’assurance obligatoire des soins garantit à tout le monde en Suisse des soins de base complets et de haute qualité. Les assureurs-maladie n’ont pas le droit de refuser les soins à qui que ce soit. En effet, ils sont tenus d’accepter toutes les personnes assurées et d’offrir les mêmes prestations à tout le monde.

L’assurance de base couvre les cas de maladie, d’accident et de maternité

Toutes les caisses-maladie versent les mêmes prestations en cas de maladie, d’accident et de maternité. La prime à payer chaque mois pour l’assurance de base dépend de votre lieu de domicile, de votre âge, du modèle d’assurance et de la franchise. Une résiliation de l’assurance de base est possible pour fin novembre et, dans des cas exceptionnels, pour fin mars.

Economiser sur les primes avec le bon modèle

Consultation médicale par téléphone, modèle du médecin de famille ou réseau de médecins: grâce aux modèles d’assurance alternatifs Multimed, du médecin de famille, HMO et Telmed, vous réduisez vos primes pour la même prestation. Optez pour l’assurance qui vous convient.

La franchise et la quote-part en bref

La franchise est une participation aux coûts de l’assurance de base en Suisse. En tant que personne assurée, vous payez un montant pour vos coûts de traitement chaque année. Vous pouvez choisir la franchise et devez prendre en charge au minimum les premiers CHF 300 premiers francs ou au maximum CHF 2'500. Vous pouvez sélectionner un autre montant entre les deux. La franchise de la CSS pour les enfants se situe entre CHF 0 et CHF 600.

Choisir la bonne franchise

Vérifiez vos frais de santé annuels: moins de CHF 1'500? Optez pour une franchise de CHF 2'500. Plus de CHF 2'000? Choisissez la franchise à CHF 300.

Vous avez la possibilité chaque année de modifier votre franchise, indépendamment de vos antécédents médicaux. Vous pouvez la baisser jusqu’au 30 novembre et l’augmenter jusqu’au 31 décembre.

Quand paie-t-on une quote-part?

Votre caisse-maladie prend en charge tous les coûts qui dépassent la franchise que vous avez choisie. Vous payez ensuite la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. Additionnées, elles vous indiquent votre participation aux coûts. La quote-part de l’assurance de base est la même pour toutes les caisses-maladie.

• Adultes: 10%, jusqu’à max. CHF 700.
• Enfants: 10%, jusqu’à max. CHF 350.

Avec Multimed , vous bénéficiez d’une quote-part réduite de max. CHF 400. Pour les enfants, le montant maximum est toujours de CHF 350.

Combler les lacunes avec des assurances complémentaires

En Suisse, les assurances complémentaires facultatives complètent les prestations de l’assurance de base. En effet, l’assurance de base ne couvre pas tous les coûts. Les caisses-maladie proposent différentes assurances et couvertures.

Les frais liés aux séjours hospitaliers ou à l’étranger, les honoraires de spécialistes, la médecine alternative, les examens préventifs, la correction de la position des dents et les vaccinations sont souvent assurés.

L’assurance de base ne rembourse pas toutes les dépenses de santé

De la médecine alternative aux soins dentaires: une assurance complémentaire auprès de la CSS vous offre une protection complète. Pour l’admission dans une assurance complémentaire, merci de compléter ce questionnaire de santé.

Libre choix de la division hospitalière – privée, demi-privée ou commune

Si un séjour à l’hôpital est prévu, une assurance d’hospitalisation peut être très utile. Avant chaque admission, vous choisissez si vous souhaitez séjourner en division commune, demi-privée ou privée. L’assurance d’hospitalisation vous permet de choisir librement votre hôpital dans toute la Suisse et comprend des contributions aux coûts pour les accouchements à domicile ou dans une maison de naissance. De plus, vous n’aurez pas à prendre en charge de frais supplémentaires en cas d’urgence à l’étranger.

Bon à savoir: les enfants de moins de 18 ans et les adultes en formation de moins de 25 ans ne paient pas de quote-part pour leur séjour à l’hôpital.

Quels montants sont pris en charge par la caisse-maladie?

Toutes les caisses-maladie suisses versent les mêmes montants au titre de l’assurance de base. La CSS aussi. Dans le cas des assurances complémentaires, les montants varient selon la caisse-maladie.

Vous êtes-vous déjà demandé si telle prestation était couverte par votre assurance? Dans myCSS, vous voyez immédiatement ce que la CSS prend en charge: fitness, massages, acupuncture, appareil dentaire et bien plus encore.