L’intelligence artificielle au service de notre contrôle des factures

Travail d’équipe entre l’être humain et la machine

L’intelligence artificielle (IA) modifie notre manière de travailler, y compris à la CSS. En 2023, nous avons contrôlé 23,4 millions de factures pour l’assurance de base et les assurances complémentaires. Cet énorme volume ne peut pas uniquement faire l’objet d’un traitement manuel par nos collaboratrices et collaborateurs. Notre système innovant de vérification des prestations traite plus de 85% des factures de manière automatisée. En recourant notamment davantage à l’IA, nous évitons chaque année, dans le cadre du contrôle des factures, environ 800 millions de francs de coûts de prestations qui sont non économiques, c’est-à-dire qui n’ont aucune utilité pour les personnes assurées.

L’intelligence hybride dans le contrôle des factures

En matière de gestion des coûts des prestations, nous continuons d’évoluer, à la fois sur les plans spécialisé et technologique. C’est essentiel pour suivre le rythme de la complexité croissante sur le marché de la santé. Nous combinons les capacités de l’être humain et de la machine et pouvons ainsi utiliser leurs forces respectives de manière ciblée. «Cette intelligence hybride est essentielle pour une gestion des coûts de prestations efficace», explique Karin Tremp, notre cheffe Gestion des coûts de prestations et des règles. «Ce n’est que grâce au développement continu de nos processus de contrôle et d’analyse manuels et automatiques que nous parviendrons à faire face à l’augmentation annuelle du volume de factures et à maintenir les primes aussi basses que possible pour nos clientes et clients.»

L’objectif est toujours de réduire le nombre de vérifications manuelles. Par exemple, début 2024, grâce à un nouveau pilotage des processus basé sur les données, nous avons pu éviter environ 190'000 vérifications manuelles en l’espace de quelques mois.

Coûts de la santé élevés dus à un manque d’efficacité

En 2022, les dépenses de santé en Suisse se sont montées à 91,5 milliards de francs¹. Selon des études internationales², plus de 10% de ce montant est dû à un manque d’efficacité. Il s’agit par exemple d’erreurs de facturation non détectées, de travail administratif inutile ou de comportements abusifs volontaires de la part de fournisseurs de prestations, de clientes et de clients. Ces coûts non économiques sont en partie responsables de la hausse constante des coûts de la santé et des primes de caisses-maladie en Suisse. Notre gestion des coûts de prestations doit nous permettre d’identifier ces lacunes et de prendre des mesures à leur encontre.

Réduire les coûts des prestations à l’aide de l’intelligence artificielle

Dans le cadre de la vérification de prestations, nous utilisons de plus en plus d’algorithmes IA. Ils nous aident par exemple à éviter de rembourser plusieurs fois par erreur des décomptes de prestations envoyés à double. Les logiques de contrôle basées sur l’IA peuvent simultanément consulter les informations les plus diverses pour analyser une situation et la traiter en temps réel. Contrairement à l’être humain, elles sont par exemple en mesure de donner une recommandation de décision en quelques fractions de seconde en se basant sur plusieurs documents de décompte. Nous misons sur de telles logiques de contrôle basées sur l’IA notamment pour le contrôle dans le domaine des accidents ou pour détecter des positions de décompte et des indications de quantité particulièrement élevées.

Détecter des anomalies dans les informations relatives aux factures

En complément des algorithmes IA, nous utilisons également des méthodes d’analyse des données bien établies pour éviter des coûts de santé inutiles. Ces analyses nous permettent d’identifier rétroactivement des anomalies dans les décomptes de prestations. Nous détectons par exemple lorsqu’un fournisseur de prestations facture des coûts particulièrement élevés. Dans ce cas, nous menons des investigations et intervenons si le soupçon se confirme.

Un exemple

Après la remise du cabinet du médecin de famille C à son successeur, les coûts bruts des prestations par patient ont augmenté de 195%, passant de 380 à 1'120 francs. Les coûts ne se trouvaient plus non plus dans une fourchette comparable à d’autres fournisseurs de prestations avec un collectif de patients similaire dans la même région (médecins de famille A et B). Grâce à des analyses approfondies, nous avons prouvé ce comportement frauduleux sur la base de données et avons pu intervenir en conséquence.

Utilisation de l’IA dans l’intérêt de notre clientèle

Nous encourageons les compétences spécialisées, méthodologiques et culturelles de nos collaboratrices et collaborateurs afin d’améliorer encore l’efficacité de la gestion des coûts de prestations. Nous y parvenons en renforçant les compétences en matière de données, par une plus grande interdisciplinarité et en développant une culture du travail numérique. «La confiance de nos clientes et clients et de nos collaboratrices et collaborateurs est le principal facteur de succès», souligne Karin Tremp. «L’automatisation progressive et l’utilisation de l’IA vont dans ce sens. De plus, notre clientèle peut être sûre que nous utilisons leurs données de facturation conformément aux bases légales de notre obligation de vérification des prestations et dans le sens de la protection des données.»

Sources

¹ Office fédéral de la statistique. Coûts du système de santé depuis 1960. 11.07.2024;

² Trageser & Vettori et al., 2012, Académies suisses des sciences;

² European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.