In che modo l’intelligenza artificiale supporta il nostro controllo delle fatture

Lavoro di squadra tra essere umano e macchina

L’intelligenza artificiale (IA) sta cambiando il modo in cui lavoriamo, anche alla CSS. Nel 2023, abbiamo esaminato 23,4 milioni di fatture dell’assicurazione di base e dell’assicurazione complementare. Questo volume enorme non può essere gestito solo mediante il controllo manuale delle nostre collaboratrici e dei nostri collaboratori. Il nostro innovativo sistema di verifica delle prestazioni elabora oltre l’85% delle fatture in modo automatizzato. Tra l’altro, grazie alla maggiore utilizzazione dell’IA, in sede di controllo delle fatture evitiamo ogni anno circa 800 milioni di franchi di costi per prestazioni che sono antieconomici, ossia che non apportano un beneficio adeguato ai nostri assicurati.

Intelligenza ibrida nell’esame delle fatture

Nella gestione dei costi delle prestazioni continuiamo ad evolvere tecnicamente e tecnologicamente. Ciò è essenziale per tenere il passo con la crescente complessità del mercato sanitario. Combiniamo le capacità dell’essere umano e della macchina e possiamo utilizzare i rispettivi punti di forza in modo sistematico. «Questa «intelligenza ibrida» è essenziale per una gestione efficiente ed efficace dei costi delle prestazioni», afferma Karin Tremp, responsabile del Management dei costi e delle regole delle prestazioni. «Solo grazie al continuo sviluppo dei nostri processi di controllo e analisi manuali e meccanici siamo in grado di gestire il volume di fatture che ogni anno aumenta e di mantenere così i premi il più possibile bassi.»

L’obiettivo è sempre quello di ridurre il numero di controlli manuali. All’inizio del 2024 un nuovo pilotaggio dei processi basato sui dati ci ha permesso di evitare circa 190'000 verifiche manuali in pochi mesi.

Elevati costi della salute dovuti a inefficienze

Nel 2022 le spese sanitarie in Svizzera ammontavano a 91,5 miliardi di franchi¹. Secondo studi internazionali², oltre il 10% di essi va ricondotto a inefficienze. Si tratta, ad esempio, di errori contabili non scoperti, di oneri amministrativi superflui o di comportamenti abusivi volontari da parte di fornitori di prestazioni e clienti. Questi costi antieconomici sono in parte responsabili del continuo aumento dei costi della salute e dei premi dell’assicurazione malattie in Svizzera. Attraverso la nostra gestione dei costi delle prestazioni, vogliamo identificare queste inefficienze e procedere a contromisure.

Diminuire i costi delle prestazioni con l’aiuto dell’intelligenza artificiale

Nel controllo delle prestazioni ci affidiamo sempre di più agli algoritmi di intelligenza artificiale, che ci aiutano ad esempio nell’evitare di rimborsare erroneamente più volte le fatture presentate due volte. Le strategie di controllo basate sull’IA possono utilizzare simultaneamente un’ampia gamma di informazioni per la valutazione di una fattispecie ed elaborarle in tempo reale. Rispetto all’essere umano, sono ad esempio in grado di giungere a una raccomandazione decisionale in frazioni di secondo, considerando più documenti di conteggio. Ci affidiamo a queste metodologie di controllo basate sull’IA ad esempio per i controlli nell’ambito «infortunio» o per il rilevamento di posizioni di conteggio e di quantità eccessivamente elevate.

Rilevare anomalie nelle informazioni presenti sulla fattura

Oltre agli algoritmi di intelligenza artificiale, utilizziamo anche metodi consolidati di analisi dei dati per evitare inutili costi della salute. Queste analisi ci permettono di riconoscere retroattivamente eventuali anomalie nei conteggi delle prestazioni. Ad esempio, constatiamo quando un fornitore di prestazioni fattura costi notevolmente elevati. In questo caso, facciamo delle indagini e interveniamo se il sospetto si conferma.

Un esempio

Dopo che il medico di famiglia C ha lasciato il suo studio medico al suo successore, i costi lordi delle prestazioni fatturati per paziente sono aumentati del 195%, passando da 380 a 1'120 franchi. Inoltre, i costi non rientravano più nel quadro di costi paragonabili di altri fornitori di prestazioni con un collettivo di pazienti paragonabile nella stessa regione (medici di famiglia A e B). Grazie ad analisi approfondite, siamo riusciti a dimostrare questo comportamento fraudolento sulla base di dati e quindi a intervenire di conseguenza.

L’utilizzazione dell’IA a favore della nostra clientela

Promuoviamo la competenza tecnica, metodologica e culturale delle nostre collaboratrici e dei nostri collaboratori per aumentare ulteriormente l’efficienza nella gestione dei costi delle prestazioni. Ciò è possibile grazie a una maggiore competenza in materia di dati, all’interdisciplinarietà e allo sviluppo di una cultura del lavoro digitale. «La fiducia dei nostri clienti e dei nostri collaboratori è il fattore chiave del successo», sottolinea Karin Tremp. «L’automazione progressiva e l’utilizzazione dell’IA sono a loro favore. Inoltre, i nostri clienti possono confidare nel fatto che utilizziamo i dati delle loro fatture ai sensi delle basi legali del nostro obbligo di verifica delle prestazioni e della protezione dei dati.»

Fonti

¹ Ufficio federale di statistica. Costi del sistema sanitario dal 1960. 11.07.2024;

² Trageser & Vettori et al., 2012, Accademia svizzera delle scienze

² European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.