Wie künstliche Intelligenz unsere Rech­nungs­prüfung unterstützt

Teamarbeit von Mensch und Maschine

Künstliche Intelligenz (KI) verändert die Art und Weise, wie wir arbeiten – auch bei der CSS. 2023 prüften wir 23,4 Millionen Rechnungen der Grund- und Zusatzver­sicherung. Dieses riesige Volumen lässt sich nicht allein durch die manuelle Prüfung unserer Mitarbeitenden bewältigen. Unser innovatives Leistungsprüfsystem verarbeitet über 85% der Rechnungen automatisiert. Unter anderem durch den vermehrten Einsatz von KI verhindern wir in der Rechnungs­prüfung jährlich rund 800 Millionen Franken Leistungskosten, die unwirt­schaftlich sind, sprich für unsere Versicherten keinen angemessenen Nutzen bringen.

Hybride Intelligenz in der Rechnungsprüfung

Wir entwickeln uns im Leistungskostenmanagement fachlich und technologisch laufend weiter. Dies ist zentral, um mit der steigenden Komplexität im Gesundheitsmarkt Schritt zu halten. Wir kombinieren die Fähigkeiten von Mensch und Maschine und können so die jeweiligen Stärken gezielt einsetzen. «Diese ‹hybride Intelligenz› ist essenziell für ein effizientes und effektives Leistungskostenmanagement», sagt Karin Tremp, unsere Leiterin Leistungskosten- und Regelmanagement. «Nur dank der fortlaufenden Weiterentwicklung unserer manuellen und maschinellen Prüf- und Analyseprozesse schaffen wir es, das jährlich wachsende Rechnungsvolumen zu bewältigen und die Prämien für unsere Kundinnen und Kunden möglichst tief zu halten.»

Das Ziel ist stets, die Anzahl manueller Überprüfungen zu reduzieren. Eine neue datenbasierte Prozesssteuerung führte beispielsweise Anfang 2024 dazu, dass wir innert weniger Monate rund 190’000 manuelle Überprüfungen verhindern konnten.

Hohe Gesundheitskosten durch Ineffizienzen

Die Gesundheitsausgaben in der Schweiz beliefen sich 2022 auf 91,5 Milliarden Franken¹. Gemäss internationalen Studien² sind über 10% davon auf Ineffizienzen zurückzuführen. Dazu zählen beispiels­weise unentdeckte Abrechnungsfehler, unnötiger Administrationsaufwand oder mutwilliges missbräuch­liches Verhalten von Leistungserbringern, Kundinnen und Kunden. Diese unwirtschaftlichen Kosten sind mitverantwortlich für die immer weiter steigenden Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien in der Schweiz. Durch unser Leistungskostenmanagement wollen wir diese Ineffizienzen identifizieren und Gegenmassnahmen realisieren.

Leistungskosten mithilfe künstlicher Intelligenz minimieren 

Wir setzen in der Leistungsprüfung vermehrt auf KI-Algorithmen. Diese helfen uns beispielsweise zu verhindern, dass wir doppelt eingereichte Leistungsab­rechnungen versehentlich mehrfach vergüten. KI-basierte Prüflogiken können gleichzeitig verschie­denste Informationen für die Beurteilung eines Sachverhaltes heranziehen und in Echtzeit verarbeiten. Im Vergleich zum Menschen sind sie beispielsweise in der Lage, innert Sekunden­bruchteilen unter Einbezug mehrerer Abrechnungsdokumente zu einer Entscheidungs­empfehlung zu gelangen. Auf solche KI-basierten Prüflogiken setzen wir beispielsweise bei der Prüfung im Bereich «Unfall» oder der Erkennung von auffällig hohen Abrech­nungspositionen und Mengenangaben.

Auffälligkeiten in Rechnungsin­formationen erkennen

Ergänzend zu den KI-Algorithmen nutzen wir auch etablierte datenanalytische Methoden, um unnötig anfallende Gesundheits­kosten zu verhindern. Diese Analysen ermöglichen uns, rückwirkend Auffälligkeiten in den Leistungsab­rechnungen zu erkennen. So stellen wir beispielsweise fest, wenn ein Leistungser­bringer auffällig hohe Kosten abrechnet. In diesem Fall treffen wir Abklärungen und intervenieren, falls sich der Verdacht erhärtet.

Ein Beispiel

Nach der Praxisübergabe von Hausarzt C an seinen Nachfolger sind die verrechneten Bruttoleistungskosten pro Patient um 195%, von 380 auf 1‘120 Franken, angestiegen. Die Kosten befanden sich auch nicht mehr im vergleichbaren Kostenrahmen von anderen Leistungserbringern mit vergleichbarem Patienten­kollektiv in derselben Region (Hausärzte A und B). Dank umfassender Analysen haben wir dieses betrügerische Verhalten datenbasiert belegt und konnten entsprechend eingreifen.

Einsatz von KI im Sinne unserer Kundschaft

Wir fördern die fachliche, methodische und kulturelle Kompetenz unserer Mitarbeitenden, um den Wirkungsgrad im Leistungs­kosten­management weiter zu steigern. Dies erreichen wir durch erhöhte Daten­kompetenz, Interdisziplinarität sowie die Entwicklung einer digitalen Arbeits­kultur. «Das Vertrauen unserer Kundinnen und Kunden sowie Mitarbeitenden ist dabei der zentrale Erfolgsfaktor», betont Karin Tremp. «Die fortschreitende Automa­tisierung und der Einsatz von KI wird in ihrem Sinne eingesetzt. Zudem kann unsere Kundschaft darauf vertrauen, dass wir ihre Rechnungs­daten gemäss den gesetzlichen Grundlagen unserer Leistungsprüfungspflicht und im Sinne des Datenschutzes nutzen.»

Quellen

¹ Bundesamt für Statistik. Kosten des Gesundheitswesens seit 1960. 11.07.2024;

² Trageser & Vettori et al., 2012, Akademie der Wissenschaften Schweiz;

² European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.